Kontratseptsiya u zhenshchin s sakharnym diabetom 1 i 2 tipov v pozdnem reproduktivnom periode

Cover Page

Abstract


Актуальность контрацепции у женщин с сахарным диабетом (СД) в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, а также достижениями в диабетологии, позволившими максимально отдалить сроки появления и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений, тем самым увеличивая продолжительность детородного периода у женщин с нарушениями углеводного обмена. Беременность у больных данной категории связана с высоким риском развития осложнений, характерных и для женщин без нарушений углеводного обмена, и прогрессированием необратимых микро- и макрососудистых осложнений [1—3].Несмотря на снижение фертильности в старшем возрасте, случаи рождения детей у женщин старше 36 лет нередки. по статистике стран Западной Европы, 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. Фертильность женщин с СД при компенсации и субкомпенсации углеводного обмена не отличается от таковой у их сверстниц без СД [1, 4]. Согласно рекомендациям ВОЗ, контрацепция необходима женщинам и после наступления менопаузы в течение одного года [5]. Предупредить беременность у женщин с СД в данном возрастном периоде можно с помощью различных методов контрацепции. Однако влияние контрацептивов на углеводный и жировой обмен или систему гемостаза могут ограничивать их выбор [1, 4, 6].

Целью данной работы стала оценка влияния современных контрацептивных средств на углеводный и жировой обмен у пациенток с СД 1 и 2 типа. Материалы и методы Эффективность различных методов контрацепции оценивалась на основании данных анкетирования 1000 больных СД (480 СД 1 типа и 520 женщин с СД 2 типа), проживающих в москве и обратившихся в клинику. Анкета разработана сотрудниками Фгу ЭНц Росмедтехнологий. В открытое проспективное нерандомизированное исследование, проведенное за период 2002—2006 гг. в клинике Фгу ЭНц Росмедтехнологий были включены 434 женщины в возрасте от 36 до 52 лет с нарушениями углеводного обмена, которые дали согласие на участие. позднего репродуктивного периода достигли 223 (51,4%) пациентки (38,3±2,2 года), перименопаузы — 211 (48,6%) (47,3±3,8 года). СД 1 типа страдали 225 (51,8%) женщин, из них 120 (53,3%) были в позднем репродуктивном периоде и 105 (46,7%) — в перименопаузе. СД 2 типа был верифицирован у 209 (48,2%) женщин, в том числе у 103 (49,3%), находящихся в позднем репродуктивном периоде, и у 106 (50,7%) в перименопаузе. В данной группе больных СД проведен анализ эффективности методов контрацепции и частоты развития побочных реакций. клиническое и лабораторноинструментальное обследование проводилось исходно и через 3, 6, 9 и 12 мес. В исследование не включали пациенток с СД 1 и 2 типа в состоянии декомпенсации, кетоацидоза, при повышенном уровне креатинина и мочевины в крови, перенесших инфаркт миокарда и/или тромбоэмболию, с узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии, с онкологическим заболеванием на момент включения в исследование, а также пациенток, у которых отсутствовали навыки самоконтроля. А. поздний репродуктивный период Б. перименопауза Регулярные менструации Нерегулярные Рисунок 1. Частота нарушений менструального цикла у женщин с СД 42 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Оригинальные работы 80 70 новинет 60 марвелон 50 фемоден нова ринг 40 евра 30 т-образна ВмС 20 мирена 10 0 исходно 12 мес. время, мес. Рисунок 2. Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа позднего репродуктивного периода на фоне различных методов контрацепции. 80 70 новинет 60 марвелон 50 фемоден нова Ринг 40 евра 30 т-образна ВмС 20 мирена 10 0 исходно 12 мес. время, мес. Рисунок 3. Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа периода перименопаузы на фоне различных методов контрацепции. С целью контрацепции у 434 женщин использовали следующие препараты: 1. Новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела), Gedeon Richter (Венгрия); 2. марвелон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела), Organon (Нидерланды); 3. Фемоден (30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), Schering (германия); 4. т-образное, медьсодержащее ВмС (т-Cu380), Leiras (Финляндия); 5. левоноргестрел-рилизинг ВмС «мирена» (20 мкг левоноргестрела/сутки), Schering (германия); 6. Вагинальное контрацептивное кольцо «Нова-Ринг» (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоноргестрела), Organon (Нидерланды); 7. трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра» (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина), Janssen-Cilag (Бельгия). клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр. Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (Имт) по стандартной формуле (G. Bray, 1998). Все лабораторные исследования выполнены в лабораториях клинической биохимии Фгу ЭНц Росмедтехнологий (рук. — А.В. Ильин), гормо43 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Оригинальные работы Таблица 1. Использование методов контрацепции обследованными пациентками с сахарным диабетом (СД) методы СД 1 типа СД 2 типа контрацепции перименопауза (n= 193) поздний репродуктивный период (n= 287) перименопауза (n= 207) поздний репродуктивный период (n= 313) Традиционные: 87 (45,1%) 91 (31,7%) 113 (54,6%) 159 (50,8:) прерванный половой акт 42 (48,3%) 40 (43,9%) 66 (58,4%) 47 (29,5%) кондом 32 (36,8%) 39 (42,8:) 29 (25,7%) 89 (56,0%) календарный метод 6 (6,9%) 4 (4,4%) 5 (4,4%) 11 (6,9%) спермициды 7 (8,0%) 8 (8,8%) 13 (11,5%) 12 (7,5%) Современные: 14 (7,2%) 143 (49,8%) 4 (1,9%) 135 (43,1%) кОк 2 (14,3%) 86 (60,1%) 1 (25%) 64 (47,4%) ВмС 12 (85,7%) 57 (39,9%) 3 (75%) 71 (52,6%) стерилизация 21 (10,9%) 29 (10,1%) 0 0 Не применялись 71 (36,8%) 24 (8,4%) 90 (43,5%) 19 (6,1%) Примечание: КОК — комбинированные пероральные контрацептивы; ВМС — внутриматочное средство. нального анализа Фгу ЭНц Росмедтехнологий (рук. — проф. Н.п. гончаров) и гкБ №1 им. Н.И. пирогова (кафедра факультетской хирургии Ргму, зав. — акад. РАН и РАмН В.С. Савельев). уровень гликированного гемоглобина (HbA1 ) определяли методом жидкостной хроматографии под давлением (нормальный уровень 4,5— 6,2%) на аппарате D-10, BIO-RAD. Содержание общего холестерина (ОхС) и триглицеридов (тг) в сыворотке крови определяли имунноферментными методами на аппарате Hitachi 912. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (хС лпНп) рассчитывали по формуле Фридвальда. Женщины всех обследуемых групп были сопоставимы по уровню систолического и диастолического артериального давления. Оценку коагуляционного гемостаза проводили на основании времени свертывания крови по ли-уайту в несиликонированной и силиконированной пробирках; определяли индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АптВ); количество факторов VII и VIII; протромбиновый индекс; количество фибриногена в плазме крови (хронометрическим методом); тромбиновое время; прогрессивную активность антитромбина III. ультразвуковое исследование органов мало44 го таза проводили в отделении функциональной д и а г н о с т и к и Ф г у Э Н ц Р о с м е д т ех н о л о г и й ( з а в . — д . м . н . , п р о ф . В . я . И г н ат к о в ) м е т о д о м э хо с о нографии на аппарате Sonos 5500 фирмы Philips с использованием конвексного датчика с переменной частотой 2—6 мгц и интравагинального датчика с переменной частотой 4—7 мгц. Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5, 6.0 (StatSoft Inc., 1999, 2004). количественные показатели представляли в виде м±. метод ранговой корреляции Спирмена применяли для изучения взаимосвязи между количественными показателями. Сравнение количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия крускала—уоллиса (для 3 групп и более) и критерия манна—уитни (для 2 групп). Изменения количественных показателей в разные сроки лечения оценивали при помощи критерия Фридмана (для 3 временных точек и более) или при помощи парного критерия Вилкоксона (для 2 временных точек). В случае выявления статистически значимых различий множественное сравнение проводили с использованием критерия Ньюмена— кейлса. Сравнение качественных показателей осуществляли при помощи критерия 2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Оригинальные работы Результаты и обсуждение Применение контрацептивных средств у женщин с СД у больных СД в перименопаузе была выявлена крайне низкая частота использования современных высокоэффективных методов контрацепции на фоне относительно широкой распространенности малоэффективных методов (табл. 1) [7]. Использование традиционных малоэффективных методов предупреждения беременности у женщин с СД 1 типа в период перименопаузы продемонстрировало их низкую контрацептивную надежность. так, при использовании прерванного полового акта из 195 женщин маточная беременность наст упила у 18 (9,2%) из 26 пациенток, использующих календарный метод — у 13 (50%). по результатам клинико-лабораторного обследования с целью оценки возможности использования современных контрацептивных средств из 178 женщин с СД 1 типа использование высокоэффективных методов контрацепции было абсолютно возможным у 72 (40,4%) и относительно возможным у 39 (21,9%), что подтверждается данными Е.А. межевитиновой [1]. Анализ распространенности нарушений менструального цикла у женщин с СД позволил выявить, что в течение года, предшествующего началу исследования, у 70% пациенток с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде, отмечались регулярные менструации; у 30% — нарушения менструального цикла. у 49% женщин с СД в перименопаузе имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи. Среди пациенток с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде, постоянный половой партнер имелся у 65%, среди пациенток в перименопаузе — у 77%. Соответственно именно эти женщины в наибольшей степени нуждались в надежной контрацепции. Влияние контрацептивных средств на углеводный обмен Общеизвестно, что кОк могут вызывать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, обусловливая состояние инсулинорезистентности и приводя к увеличению потребности в пероральных сахаропонижающих препаратах и препаратах инсулина. Анализ уровня HbA1с при использовании кОк и ВмС у пациенток с СД 1 типа не позволил выявить статистически значимых различий по этому показателю как перед назначением, так и через 12 мес применения указанных контрацептивных средств. только у женщин, принимавших фемоден, было выявлено статистически значимое увеличение потребности в инсулине на фоне стабильного Имт. у остальных пациенток изменения уровня HbA1 статистически значимо не различались. Статистически значимые изменения уровня HbA1с по сравнению с исходными у женщин с СД 2 типа, находящихся как в позднем репродуктивном периоде, так и в перименопаузе, были отмечены через 12 мес лишь в подгруппе пациенток, принимавших фемоден. при этом 2 (1,9%) женщины, принимавшие фемоден, были переведены на препараты инсулина в связи с декомпенсацией основного заболевания; среднесуточная потребность в инсулине составила 36,4±4,8 ед./сут. Среди женщин с СД 2 типа в перименопаузе в подгруппе пациенток, принимавших фемоден, статистически значимое повышение уровня HbA1 на 5,4% по сравнению с исходным было отмечено уже через 9 мес приема препарата и на 6,8% — через 12 мес контрацепции. Через 12 мес исследования одна (0,94%) женщина, принимавшая фемоден, в связи с декомпенсацией СД была переведена на препараты инсулина, среднесуточная потребность которого составила 39,5±4,8 ед./сут. таким образом, современные контрацептивные средства, содержащие 20—30 мкг этинилэстрадиола, не оказывают негативного влияния на углеводный обмен у женщин с СД. Эффект, наблюдаемый при применении фемодена, обусловлен различием гестагенных компонентов в кОк. Влияние контрацептивных средств на липидный обмен при анализе состава липидных фракций у 144 (64%) женщин с СД 1 типа и у 171 (81,8%) пациента с СД 2 типа была выявлена гиперлипидемия IIа типа (уровень ОхС составил в среднем 7,01±1,86 и 7,47±1,93 ммоль/л соответственно). у женщин с СД 1 типа была выявлена положительная корреляция между длительностью заболевания и уровнем ОхС в сыворотке крови (rs1=0,46, p < 0,05, rs2=0,48, p<0,05) соответственно. В группе женщин с СД 2 типа также была выявлена прямая корреляция между длительностью СД и уровнем ОхС (rs=0,48, p<0,05) и обратная корреляция между уровнями HbA1c и хС липопротеидов высокой плотности (лпВп) (rs=–0,49, p<0,05). последующий анализ показателей липидного обмена позволил выявить положительную корреляцию между уровнями ОхС и HbA1c, а также между уровнями хС лпНп и HbA1c. Результаты сравнительного анализа влияния различных контрацептивных средств на показатели липидного обмена в различные возрастные периоды у женщин с СД представлены в табл. 2. при приеме препарата новинет в группе женщин с СД 1 типа, находящихся в позднем репродуктивном периоде, уже через 6 мес контрацепции отмечалось статистически значимое повышение уровня ОхС на 11%, а повышение содержания хС лпВп на 13% — через 12 мес по сравнению с исходными. В группе пациенток с СД 2 типа отмечалось статистически значимое повышение уровня ОхС по сравнению с исходным уже через 3 и 6 мес контрацепции на 9,4 и 8,2% соответственно, а также статистически значимое повышение уровня хС лпНп на 3,3% через 6 мес использования препарата с последующим снижением до исходного. 45 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Оригинальные работы Таблица 2. Влияние контрацептивных средств на липидный состав крови у женщин с сахарным диабетом Средство контрацепции ОхС тг хС новинет = = хС лпНп марвелон = = = фемоден = = нова ринг = = = = евра = = = = ОхС т-образная ВмС Мирена <5,2 ммоль/л = = = = ≥5,2 ммоль/л = = = = <5,2 ммоль/л = = = = ОхС ≥5,2 ммоль/л = = = Примечание: = отсутствие статистически значимых отличий; = , = — наличие тенденции; , — наличие статистически значимых отличий. В группе женщин с СД 1 типа в перименопаузе при приеме препарата новинет отмечалось статистически значимое повышение уровня ОхС по сравнению с исходным через 3 и 6 мес на 12,2 и 9,2% соответственно. кроме того, отмечено статистически значимое снижение уровня тг через 6, 9 и 12 мес составившее соответственно 6,8%, 5,7% и 7,9%, а также повышение содержания хС лпВп через 9 и 12 мес на 11,3 и 12,5% соответственно по сравнению с исходными. В группе пациенток с СД 2 типа отмечалось статистически значимое повышение уровней ОхС через 3 и 6 мес контрацепции, составившее 10,4 и 6,6% соответственно, а также снижение уровней тг через 9 и 12 мес на 5,5 и 3,3% соответственно по сравнению с исходными. уровень хС лпНп статистически значимо повысился на 3,3% через 6 мес использования препарата по сравнению с исходным, что подтверждается данными других исследователей [5, 8—14]. таким образом, сравнительный анализ содержания липидных фракций у женщин с СД и различной степенью компенсации углеводного обмена позволил выявить, что уровень HbA1 обусловливает увеличение концентрации атерогенных фракций липидов в плазме крови в большей степени, чем влияние гормональных контрацептивных средств и ВмС. 46 Влияние на систему свертывания крови и фибринолиза Одним из наиболее тяжелых побочных эффектов кОк являются сердечно-сосудистые заболевания. До 40% смертности при приеме кОк обусловлено инфарктом миокарда и тромбоэмболиями. Риск развития инфаркта миокарда увеличивается у женщин с ишемической болезнью сердца и СД. указанный риск сопряжен с увеличением возраста и связан с одновременным использованием кОк. В данном фрагменте исследования была проведена оценка безопасности приема кОк. До проведения гормональной контрацепции у 94% пациенток с СД 1 типа и 88% пациенток с СД 2 типа анализ показателей системы гемостаза позволил выявить нарушения ее функционального состояния — повышения внутрисосудистого свертывания в виде увеличения фактора VII и изменения активности антитромбина III. при сравнительном анализе показателей системы гемостаза в зависимости от уровня HbA1с в группах женщин с СД 1 типа показано, что при уровне HbA1с  7,5% определялось статистически значимое повышение уровней факторов VII и VIII по сравнению с таковыми у пациенток с уровнем HbA1с < 7,5%. ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Оригинальные работы Использование современных контрацептивных средств сопровождалось минимальными изменениями гемостаза, которые не являлись клинически значимыми. при сопоставлении степени влияния показателей липидного и углеводного обмена на внутрисосудистую активацию тромбоцитов обнаружено, что в случае увеличения суммы активных форм тромбоцитов, повышение уровня ОхС имело большее значение, чем повышение уровня HbA1с. у женщин с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде, содержание в крови фактора VII, активность антитромбина III и внутрисосудистая активация тромбоцитов ассоциированы с уровнем НbА1с в большей степени, чем с типом и дозой половых стероидов, входящих в состав гормональных контрацептивных средств. подобные данные получены С.В. Никитиным [6]. Выводы 1. при изучении катамнестических данных женщин с СД выявлена крайне низкая частота применения современных высокоэффективных методов контрацепции (кОк и ВмС) в период перименопаузы. при этом их использование было абсолютно возможным у 38,3% женщин с СД 1 типа и 49,7% с СД 2 типа. 2. при обследовании женщин с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе, у 64% пациенток с СД 1 типа и 81,8% с СД 2 типа была выявлена гиперлипидемия IIа типа. 3. у женщин с СД 1 и 2 типа выявлены нарушения функционального состояния системы гемостаза, свидетельствующие о повышении внутрисосудистого свертывания и обусловливающие необходимость дифференцированного подхода при выборе контрацептивных средств у больных данной категории. 4. Использование современных гормональных контрацептивов у женщин с СД, находящихся в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе, не оказывает клинически значимого влияния на показатели углеводного и липидного обмена при стойкой компенсации основного заболевания. 5. уровень HbA1с обуславливает увеличение концентрации атерогенных фракций липидов в плазме крови в большей степени, чем тип и доза половых стероидов, входящих в состав гормонального контрацептива. 6. Использование внутриматочных контрацептивных средств, а также рилизинг-систем у женщин с СД оказывает нейтральное действие на систему гемокоагуляции, фибринолиза и не зависит от степени компенсации СД и/или наличия гиперлипидемии. Литература

O R Grigoryan

E E Grodnitskaya

E N Andreeva

  1. Межевитинова Е.А. гормональная контрацепция у женщин, страдающих сахарным диабетом. Consilium medicum 2004; 9: 689—698.
  2. DCCT Research Group. Effects of pregnancy on microvascular complications in the Diabetic Control and Complications Trial. Diabet Care 2000; 23: 1084—1100.
  3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Pregnancy outcomes in the diabetes control and complications trial. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1343—1353.
  4. прилепская В.Н., Назарова Н.м. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизингсистемы. гинекология 2005; 1: 41—44.
  5. Family and Reproductive Health Programme. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2000.
  6. григорян О.Р., гродницкая Е.Э. Фолацин (фолиевая кислота) в профилактике врожденных пороков развития у потомства женщин с сахарным диабетом. Акуш гин 2005; 5: 47—49.
  7. григорян О.Р. гормональная заместительная терапия и контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. м 2004; 18.
  8. Абакарова п.Р., Бурлев В.А. Внутриматочная гормональная система мирена. Влияние на липидный спектр крови у женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. гинекология; 2002: 5: 27—29.
  9. Абакарова п.Р. Возможности применения внутриматочной гормональной системы мирена у больных сахарным диабетом. гинекология 2001; 5: 15—18.
  10. Никитин С.В. гормональная контрацепция у планирующих беременность женщин с сахарным диабетом 1-го типа. пробл репрод 2002; 5: 63.
  11. Audet M.-C., Moreau M., Koltun W. et al. For the ORTHO EVRA/EVRA004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive. JAMA 2001; 285: 2347—2354.
  12. Carg S.K., Chase H.P., Marshall G. et al. Oral contraceptives and renal and retinal complications in young women with insulin — dependent diabetes mellitus. JAMA 1994; 271 (1): 102—109.
  13. Duijkers I., Killick S., Bigrigg A. et al. A comparative study on the effects of contraceptive vaginal ring Nuva Ring and an oral contraceptive on carbohydrate metabolism and adrenal and thyroid function. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9 (3): 131—140.
  14. Godsland I.F., Walton C., Felton C. et al. Insulin resistance, secretion, and metabolism in users of oral contraceptives. J Clin Endocrinol Metab 1992;
  15. (1): 64—70.

Views

Abstract - 363

PDF (Russian) - 180

Cited-By


Dimensions


Copyright (c) 2007 Grigoryan O.R., Grodnitskaya E.E., Andreeva E.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies